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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM NÁUSEA E VOMITO SOB TRATAMENTO QUIMIOSTÁTICO

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM NÁUSEA E VOMITO SOB TRATAMENTO QUIMIOSTÁTICO

 

Endereço correspondência
Denise A Zampieri
denzampieri@yahoo.com.br

Denise A Zampieri , Nádia A A Poletti
Sector de Enfermagem do Hospital de Base de São José do Rio Preto , São Paulo

 

RESUMO
O presente estudo teve por objectivo analisar pessoas com câncer em tratamento quimioterápico que apresentam náuseas e vómitos, e ampliar uma assistência adequada a estes clientes; pois o tratamento é frequentemente percebido como pior do que a própria doença, implicando assim na sua realização. Não existe nenhuma causa isolada responsável pela ocorrência de náusea e vómito associada ao tratamento, tampouco se dispõe de uma única forma de intervenção de enfermagem para controlar o problema. Nessas circunstâncias, é preciso recorrer a uma ampla diversidade e profissionais com habilidades clínicas, sociais e psicológicas.  
Introdução

Nas últimas décadas, mediante os avanços ocorridos em estudos pertinentes a oncologia, tem-se dado muito valor aos vários aspectos que envolvem o câncer.

O câncer, não é uma doença simples, constitui-se em um grupo com mais de 250 doenças diferentes e complexas. É uma afecção comum, e actualmente é correcto afirmar que em relação a causa de morte, um em cada cinco, ocorre devido ao câncer.

A enfermagem tem na Oncologia, um vasto campo de actuação, e deve perceber quais são as situações que podem aumentar a ansiedade e o desconforto que comprometem ainda mais o estado geral do paciente.

O tratamento do câncer, não é simples, muito pelo contrário é extremamente sofisticado e bastante variado. Neste sentido a responsabilidade do enfermeiro de promover o conforto do paciente em qualquer modalidade de tratamento, exige uma compreensão dos aspectos fisiológicos, emocionais e ambientais que podem interferir no tratamento.

O paciente com câncer frequentemente sofre de náusea e vómito, isto pode ser resultado directo da doença como também uma toxicidade prevista dos vários protocolos de tratamento.

Frente a este quadro, me proponho a realizar um estudo bibliográfico sobre a náusea e o vómito no paciente submetido a quimioterapia, com vista a elaboração de um protocolo de Assistência de Enfermagem.

Para tanto o trabalho, será apresentado da seguinte forma:

Parte I

1 – História do Câncer

2 – História da Quimioterapia

3 – Fisiopatologia do Câncer.

Parte II

1 – Drogas que mais causam hemese

2 – Factores que contribuem para hemese

3 – Fisiologia da náusea e vómito

4 – Fisiopatologia da náusea e vómito

5 – Tratamento da náusea e vómito

Parte III

1 – Proposta de um protocolo de Assistência de Enfermagem a pacientes em tratamento quimioterápico com náusea e vómito.

 

Parte I 1.2.1 História do Cancro

O cancro é uma doença conhecida desde a antiga civilização egípcia e as civilizações subsequentes (Franks – 1990).

Porém parece surgir quase ao acaso e se desenvolver que inexoravelmente.

Na virada do século, quando ICRF ("Imperial Cancer Research Fund"), fundado em 1902, conhecia-se pouquíssimo do comportamento clínico e da patologia mesmo dos tumores mais conhecidos. Com o passar dos anos, clínicos, cientistas e epidemiologistas estabeleceram um firme conjunto de dados. Os perfis de comportamento de muitos tumores e em alguns casos de agentes causais tornaram-se conhecidos, mas como estes agentes transformam células normais e influenciam o comportamento de células tumorais, permanece um mistério.

A maioria dos canceres se desenvolve tardiamente na vida de um ser; assim, até que a expectativa devida começasse a aumentar na metade do século XIX, o número de pessoas sobrevivendo até a "idade do câncer", era relativamente pequena. Pelo menos uma em cada cinco pessoas desenvolverá câncer e por essa razão é tão importante que se possa controlá-lo ou, melhor ainda, preveni-lo. O câncer não afecta apenas o homem e os mamíferos superiores, mas pode atingir praticamente todos os organismos multicelulares, vegetais ou animais. Uma vez que ele provoca alterações no crescimento e desenvolvimento celulares, a compreensão dos processos que levam à doença contribuirá para o conhecimento dos mecanismos básicos vitais.

Há mais de 140 anos, um microscopista alemão, Johannes Mueller, mostrou que os canceres eram feitos de células, uma descoberta que poderiam explicar as diferenças específicas entre células normais e as cancerosas.

 

1.2.2 História da Quimioterapia

A quimioterapia, também conhecida como terapia química, seu uso está associado ao tratamento do câncer, mas também é útil no tratamento de outras doenças como psoríase, esclerose múltipla e alguns tipos de insuficiência renal.

Quando DIOSCORIDES (1º século d.C.), utilizou colchinina no tratamento de tumores iniciais, a quimioterapia foi descoberta. O nome "Quimioterapia" foi dado por PAUL EHRLICH, o pai da quimioterapia, para designar agentes químicos específicos. Desde então, muitos compostos têm sido usados no tratamento de várias doenças e em especial no câncer.

Em 1919, ocorreu um fato histórico; marinheiros expostos ao gás de mostarda nitrogenada ("gás dos nervos"), desenvolveram aplasia de medula óssea. A partir deste incidente foram realizadas inúmeras experiências secretas com mostarda nitrogenada, para seu uso eventual como arma química durante a 2ª guerra mundial. Terminada a guerra, realizaram-se estudos científicos sobre os efeitos antineoplásicos de muitos agentes químicos.

Actualmente, mais de cinquenta drogas quimioterápicas diferentes são empregadas no tratamento do câncer, e os pesquisadores continuam investigando novos agentes e novas formas de utilização para as drogas conhecidas. Os objectivos da quimioterapia também estão mudando. A princípio, era utilizada apenas em casos terminais com fins paliativos. Hoje, a quimioterapia também é usada no controle e na cura de alguns tipos de câncer. Recentemente passou a ser empregada na prevenção e recidiva do câncer. Neste caso, é administrada logo após a cirurgia e/ou radioterapia e denominada quimioterapia adjuvante.

A quimioterapia age a nível celular. Todas as actividades celulares, inclusive a reprodução, seguem uma sequência ordenada de eventos controlados pelo DNA. O DNA de cada tipo celular tem um "relógio computadorizado" pré-programado. Este "relógio" desencadeia o processo de reprodução ou ciclo celular. As células normais são produzidas de acordo com as necessidades do corpo, e apenas em quantidade necessárias para substituir as células que estão morrendo, assegurando um equilíbrio entre nascimento e morte das células. As células cancerosas, que são anormais, continuam a proliferar além da quantidade necessária à reposição celular. Haverá, portanto, maior proporção de células cancerosas que normais se reproduzindo, devido a falta de mecanismo de controle nas células tumorais.

O ciclo celular compreende cinco fases: G0, G1, S, G2 e M. O "G" significa Gap (intervalo). Quando a divisão celular termina e uma nova célula nasce, esta célula pode ficar na fase G0 ou ir directamente para fase G1. Na fase G0 a célula pode permanecer em repouso por tempo indefinido. A célula que vai directamente para a fase G1, recomeça o ciclo de reprodução celular. Na fase G1 a célula fabrica RNA, proteínas muitas enzimas importantes. A fase G1, tem portanto, uma duração muito variável: de algumas horas a alguns dias ou até mais tempo, conforme o tipo celular.

No final da fase G1, surge um sinal para continuar a reprodução e a célula passa à fase S. Nesta fase ocorre a síntese de DNA e de vários outros componentes celulares importantes. A fase S dura de 10 a 20 horas. A seguir, a célula entra na fase G2, que é pré-mitótica e dura de 2 a 10 horas, quando se completa a síntese do RNA e das proteínas. As fases G1, S e G2 juntas constituem a interfase. Ao final da interfase a célula entra na fase M, que dura apenas de 30 a 60 minutos. Durante esta fase, a divisão celular ocorre de forma ordenada: prófase, metáfase, anáfase e telófase.

Um tumor maligno ou neoplasia é constituído por 3 grupos de células: as que se dividem activamente nas fases, G1, S, G2 ou M; as paradas na fase GO, e as que perdem sua capacidade reprodutiva e estão morrendo ou mortas. Os tumores menores possuem maior porcentagem de células em reprodução. A medida que o tumor cresce, ocorre uma competição entre as células em busca de nutrientes, oxigénio e espaço e, o número de células activas em reprodução diminui. As células que estão se reproduzindo activamente são as mais sensíveis à quimioterapia.

A quimioterapia, portanto, é mais eficaz sobre os tumores iniciais, em que ainda é pequeno o número de células e a maioria delas está se reproduzindo.

As drogas quimiostáticas atuam sobre a síntese do DNA, interrompendo o ciclo reprodutivo da célula, o que faz com que as células neoplásicas, com um tempo de reprodução mais curto, sejam mais sensíveis aos efeitos da quimioterapia do que células neoplásicas com um tempo de reprodução mais longo.

"Acção farmacológica dentro do ciclo celular"

Os agentes quimiostáticos dentro da sua classificação  baseiam-se em dois factores: o efeito farmacológico sobre o ciclo celular e o mecanismo fisiológico de acção.

Os agentes quimiostáticos que agem de forma específica em uma determinada fase do ciclo celular, geralmente fase S ou M. Estas drogas são mais eficazes contra tumores de crescimento rápido, que possuem maior proporção de célula em ciclo, passando pela fase em que a droga atua (fase-específico).

Já os agentes que agem de forma inespecífica, o efeito citotóxico é obtido em qualquer fase do ciclo celular. Estes agentes são portanto, eficazes em tumores grande com menos células activas em divisão, no momento da administração da droga.

"Mecanismo de Acção Fisiológica"

É o processo pela qual uma droga interfere na reprodução celular e leva à morte; ocorrendo interferência directa com o DNA, inibição de enzimas envolvidas na síntese do RNA/DNA e destruição de proteínas necessárias. Os quimiostáticos podem ter efeito citostático ou citotóxico; nos dois casos há lesão celular. Quando a célula pode morrer imediatamente, efeito citotóxico; ou no momento de sua divisão, efeito citostático. As células neoplásicas são capazes de sofrer mutações que as tornam resistentes à quimioterapia.

Os agentes quimiostáticos são classificados em:

  • Alquilantes (ciclo-inespecíficos)
  • Antimetabólicos (ciclo-específicos)
  • Alcalóides (ciclo-específicos)
  • Miscelâneos

.

1.2.3 Fisiopatologia do Cancro

Definições

Uma única célula transformada, que não obedece ao regulamento da diferenciação e proliferação celular, forma um clone, e continua a crescer sem respeitar as necessidades do corpo (CLARK, 1986).

Para (TERRY, 1979) é uma doença genética de células somáticas resultantes da mutação de células anteriormente normais em células novas e permanentemente malignas.

Ele ainda define como uma doença de auto-agressão espontânea de qualquer tecido, iniciada por mutação genética de uma célula precursora.

Até o presente momento não existe definição universalmente aceitável.

As células neoplásicas originam-se somente de células que têm capacidade proliferativa. O câncer pode originar-se por uma série de estímulos de várias naturezas (virais, químicos, físicos), porém geralmente depois de um prolongado período de latência as células cancerosas podem permanecer quiescentes por longo tempo; as células de alguns tumores sólidos podem reproduzir-se mais lentamente do que as células normais coexistentes.

O diagnóstico e a definição do câncer dependem quase sempre do exame microscópico. Existem mais de 270 tipos de Neoplasias conhecidos e descritos histológicamente.

A origem do câncer, vem de um processo multifactorial, com duração variável ao longo do tempo e da vida do indivíduo a qual chamamos de "Oncogênese".

Os genes do câncer (Oncogênese), são genes com função variada na biologia celular, sendo em grande parte activos em certos momentos da vida embrionária e nas etapas de formação tecidual, e após o que permanecem silenciosos, na célula madura. O processo de lesão do genoma, provocado por um agente iniciador (carcinógeno), liberação de genes estimuladores e activação de um oncogene, ocorre na intimidade celular, muitas vezes sem expressão histopatológica alguma.

A exposição ao agente carcinógeno é o primeiro passo essencial do processo, e é desenvolvido em geral em curto espaço de tempo, mas as alterações celulares podem persistir por toda vida do indivíduo.

As etapas de iniciação e promoção de um tumor e a própria existência de neoplasia maligna dependem da expressão aumentada de oncogenes, ocasionada por amplificação (aumento do número de cópias do gene), expressão comprometida de genes repressores e/ou de mutações críticas em áreas de um determinado oncogene.

Os Epidemiologistas John Higginson e Sir Richard Doll estimaram que cerca de 80% a 90% das neoplasias humanas são causadas por factores ambientais. No contexto dessa afirmativa, o meio ambiente é considerado de forma ampla e inclui a indução directa de câncer pela exposição a agentes químicos específicos ou vírus; factores alimentares ou padrões reprodutivos. A exposição a agentes químicos carcinogênicos pode resultar de hábitos sociais, como uso de tabaco e ingestão de toxinas naturais, ou as condições de trabalho em algumas indústrias. Além disso, quatro famílias de vírus que infectam o homem estão epidemiológicamente associadas ao desenvolvimento de determinadas neoplasias. Na América do Norte o consumo de tabaco é responsável por cerca de 30% de todas as mortes por câncer (principalmente pulmão), enquanto o carcinoma hepato celular primário associado à infecção pelo vírus da hepatite B é responsável por até 25% dos óbitos de câncer na população masculina de regiões da África e da Ásia. Desta forma observamos que risco de desenvolver câncer varia de região para região, lugar para lugar.

Resumindo, os factores de riscos são classificados como carcinogênese Química (compostos químicos), carcinogênese Física (por radiação) e carcinogênese Biológica (vírus oncogênicos).

 

Parte II  1.3.1 Drogas Que Mais Causam Hemese

Com relação à náusea e ao vómito induzidos por quimioterapia, existe uma considerável variação entre o potencial emético de diferentes drogas citotóxicas e entre as respostas individuais dos pacientes à mesma droga durante cursos diferentes de quimioterapia. Uma terapia mais agressiva é provavelmente onde a cura é possível, entretanto receberão drogas hemetogênicas. A doença de base pode também causar náusea. Tudo somado, existe uma interdependência entre o tipo de droga citotóxica utilizada, a dosagem, como ela é administrada e a resposta individual do paciente.

Embora os pacientes variem em suas respostas a algumas drogas em particular, os agentes antineoplásicos podem ser agrupados de acordo com o seu potencial emético.

* Potencial emético das drogas citotóxicas:

CLASSE V

  • Potencial Alto (>90%) à Cisplatina ³ 75 mg/m2
  • Dacarbazina ³ 500 mg
  • Ciclofosfamida > 1g
  • Citarabina > 1g
  • Carmustina ³ 200 mg
  • Streptozocin
  • Pentostatin
  • Mecloretamina
  • Lomustina

CLASSE IV

  • Potencial Moderadamente alto (60% a 90%) à Cisplatina < 75 mg/m2
  • Dacarbazina < 500 mg
  • Ciclofosfamida = 1g
  • Citarabina 250 mg a 1g
  • Carmustina < 200 mg
  • Lomustina < 60 mg
  • Doxorrubicina ³ 75 mg
  • Metotrexate ³ 250 mg
  • Mitomicina
  • Procarbazina

CLASSE III

  • Potencial Moderado = (30% a 60%) à Ciclofosfamida < 1g
  • Metotrexate < 250 ³ 100 mg
  • Doxorrubicina < 75 ³ 100 mg
  • Fluorouracil ³ 1.000 mg
  • Vimblastina
  • Azacitidina
  • Asparaginase
  • Citosina

CLASSE II

  • Potencial Moderadamente Baixo = (10% a 30%) à Metotrexate 100 mg
  • Fluorouracil 1.000 mg
  • Doxorrubicina 20 mg
  • Citarabina 20 mg
  • Bleomicina
  • Elóposida
  • Melfalan

CLASSE I

  • Potencial Baixo = (< 10%) à Vincristina
  • Busulfan
  • Clorambucil
  • Tioguanina (oral)
  • Ciclofosfamida (oral)
  • Tiotepa

 

1.3.2 Factores Que Contribuem Para A Hemese

Não há dúvida de que cada pessoa tem uma susceptibilidade distinta ao vómito. Isto pode ser decorrente de uma predisposição psicológica do paciente e/ou de variações individuais na deflagração do reflexo do vómito. Conforme varia a capacidade das pessoas para tolerar a dor ou o mal-estar, varia o nível do estímulo que precipita o vómito. Nem sempre se pode determinar estas variações, mas tem-se identificado vários factores, alguns dos quais quantificáveis.

  • Sexo = As mulheres são duas a três vezes mais propensas a ter náusea e vómito que os homens e o vómito que apresentam é mais grave
    (Burtles e Peckett, Belville e Colaboradores). Acredita-se que este fato está relacionado com as hormonas femininos. Durante a menstruação, são mais frequentes e a probabilidade de que ocorram náuseas e vómitos é quatro vezes maior.
  • Idade = As crianças na pré-puberdade têm duas vezes mais probabilidade de vomitar do que os adultos (VANCE e Colaboradores, 1973). após a puberdade há um aumento da incidência de hemese que é mais frequente nas mulheres.
  • Peso = Os pacientes obesos apresentam mais náuseas e vómitos do que os pacientes magros. Isto se deve ao fato de que os primeiros têm uma maior quantidade de gordura, na qual se dissolvem com algumas drogas.
  • Ansiedade = Não se conhece com exactidão a incidência da ansiedade na etiologia da náusea e do vómito. Nos pacientes submetidos a quimioterapia, a ansiedade na etiologia da náusea e do vómito. Nos pacientes submetidos a quimioterapia, a ansiedade exacerba as náuseas e os vómitos e predispõe o paciente a apresentar sintomas antecipados (NESSE e colaboradores, 1980).

Alguns autores afirmam que os pacientes mais agitados inalam ar e isso contribui para que se produza distensão gastrintestinal, aumentando a sensação de náusea e produzindo vómito (PALAZZO e STRUNIN, 1984).

  • Ingestão de Álcool = Pacientes com história de grande ingestão de álcool vomitam menos que os etilistas moderados ou que os pacientes que não ingerem bebidas alcoólicas.
  • Experiência Prévia = O maior controle da hemese é três vezes mais provável nos pacientes recebendo seu primeiro curso de quimioterapia que naqueles que receberam drogas citotóxicas anteriormente, fala GRALLA, 1981.
  • Psicológico = As pessoas sabem que muitos dos tratamentos do câncer causam vómitos; os pacientes chegam com a expectativa de que vão ficar enjoados.
  • Dor = este factor também contribui para o vómito (estímulo). Existem provas que indicam que a dor provoca náusea do que vómitos. Estudos demonstram que 10% dos pacientes tinham dor sem náusea, enquanto que 58% tinham dor e náusea (Andersen e Krogh, 1976).
  • Hipotensão = hipotensão postural pode precipitar as náuseas.
  • Aumento da Pressão Intracraniana = O aumento da pressão intracraniana determina vómitos repentinos e forçados e não precedidos por náusea.

Existem alguns factores de riscos relacionados a náusea e o vómito:

- Relacionado à doença:

  • Tumor primário ou metastático do S.N.C que abranja o centro do vómito.
  • Obstrução de uma porção do trato gastrointestinal por tumor primário ou metastático.
  • Aumento da pressão intracraniana.
  • Toxinas alimentares, infecções ou cinetose.
  • Anormalidades metabólicas tais como hiperglicemia, hiponatremia ou hipercalcemia.
  • Insuficiência renal ou hepática.

- Relacionadas a uma situação:

  • Aumento dos níveis de tensão, stress ou ansiedade sem estratégias adequadas de actuação.
  • Estímulo nocivo visual ou olfatório.
  • Respostas condicionadas aos serviços, tratamentos e à equipe de assistência aos pacientes com câncer.
  • Fisiologia da Náusea e Vómito

As náuseas correspondem a uma sensação epigástrica, às vezes de plenitude, outras de "mal-estar" ou "vazio epigástrico". O vómito corresponde à eliminação violenta do conteúdo gástrico. As náuseas podem surgir independentemente de desencadear ou não o vómito.

Estão presentes em torno de 60% dos pacientes que apresentam neoplasia maligna e que usam derivados da morfina. Na última semana de vida, 40% dos pacientes apresentam esses sintomas. A sua maior prevalência ocorre nos carcinomas de mama, estômago e tumores ginecológicos.

Cerca de 70% dos pacientes que recebem quimioterapia citostática sofrem algum grau de náusea e/ou vómito como consequência do seu tratamento. De acordo com pacientes que fazem uso de quimioterapia citostática indicaram que a náusea e o vómito são os efeitos adversos mais graves e mais angustiantes.

Segundo pesquisas, foram caracterizadas três formas de hemese: hemese aguda, a qual ocorre nas primeiras 24 horas; hemese tardia, a qual ocorre após 24 horas e hemese antecipatória, que é uma resposta condicionada consequente a um tratamento citostático que resultou em náusea e/ou vómito.

As náuseas e os vómitos por citostáticos podem ser tão graves que os pacientes podem considerar estes efeitos adversos piores do que o câncer propriamente dito. Como consequência disto, os pacientes podem rejeitar o tratamento adicional, potencialmente curativo. Estes problemas podem ser exacerbados nos pacientes que sofrem de hemese tardia ou hemese antecipatória.

Além disto, devido ao desconforto e a angústia sofridos pelos pacientes, a hemese grave pode causar um grande número de complicações médicas, incluindo desidratação, desequilíbrio hidro-electrolítico, anorexia, deficiência vitamínica, desnutrição, lesões do orofaringe e pneumonia por aspiração.

Os pacientes também terão uma diminuição da qualidade de vida e podem vir a sofrer de depressão e ansiedade.

São frequentemente usadas, na prática clínica, as combinações com antiheméticos a fim de aumentar a sua efectividade. Estes regimes de combinação, contudo, podem ser uma complexidade a mais e aumentar a carga de trabalho para o pessoal de apoio. Os efeitos adversos associados aos regimes combinados podem também ser mais difíceis de se prever, causando ainda mais angústia ao paciente.

Fisiopatologia da Náusea e Vómito

O ato do vómito é um complexo fisiológico reflexo, com fases bem determinadas.

A neurofisiologia da náusea e do vómito é complexa e o mecanismo para a hemese induzida pela quimioterapia ainda não está completamente esclarecido.

Todo acto do vómito, desde a náusea até o acto propriamente dito, é acompanhado de fenómenos neurovegetativos: palidez, sudorese fria, desconforto precordial, tonturas, sialorréia, hipotensão arterial transitória, taquicardia e cefaleia vascular precedente, que se avalia com o vomitar.

Há um complexo sistema responsável pelo ato do vómito:

  • Centro do Vómito (C.V.): localizado na formação reticular na região dorsolateral do bulbo e que coordena o ato do vómito. Composto por Neurorreceptores.
  • Zona Gatilho Quimiorreceptora (Z.G.Q.): localizada no assoalho do quarto ventrículo e que se encontra em contato com o sangue e o líquor. Existem receptores de dopamina e opiácios. É estimulada por produtos metabólicos, agentes quimioterápicos e radiação. Ela é ligada ao CV através do trato solitário, rico em encefalinas.
  • Mecanismos cerebrais: Cortical (náuseas e vómitos antecipantes); líbrico (odores, sensações); aumento da pressão intracraniana.

Núcleo vestibular: Ataxia vestibular.

Acredita-se que as drogas citotóxicas causam náusea e vómito pela estimulação da liberação de 5-hidroxitriptamina (serotonina) pelas células cromafins lesadas da mucosa intestinal, a qual activa os receptores 5-HT3 nos neurónios aferentes vagais e em locais dentro do S.N.C..

A etiologia da náusea e vómito podem ser produzidos por diversas causas:

Funcionais: síndrome do estômago comprimido, constipação, estase gástrica, obstrução intestinal, metástase cerebrais, hepatomegalia, sangue no estômago, tosse, dor, febre, etc.

Relacionadas ao tratamento: quimioterapia, outras drogas como antibióticos, digoxina, aspirinas, Carbazepina, estrógenos, expectorantes, antiinflamatórios não esteróides, opiácios e teofilinas.

  • Metabólicas: urémia, hipercalcemia, alterações no balanço hidroelectrolítico, endócrino, etc.
  • Psicológicas: ansiedade, náuseas e vómitos antecipantes.

Deve-se considerar, usualmente, uma causa multifactorial na génese das náuseas e vómitos dos pacientes com tumores malignos avançados.

Existe uma fase que é denominada pós-vómito. O vómito é seguido por letargia e fraqueza muscular pronunciada. Alguns pacientes sentem suas pernas tremerem e relatam que elas não aguentam o peso do corpo. Apesar do vómito ser metabolicamente caro e gastar uma quantidade considerável de energia, isto não explica a fraqueza de tal gravidade. Às vezes o paciente sente frio e tremores ou dores musculares.

Tratamento da náusea e vómito

Consiste na eliminação da causa das náuseas e vómitos que, na maioria das vezes, está relacionada à presença do tumor maligno e suas complicações. Dessa forma, pode-se realizar quimioterapia com intuito remissivo, ou paliativo se a remissão não for possível.

As primeiras prescrições de anti-heméticos aconteceram mais ou menos ao acaso. Os oncologistas demoraram a considerar a hemese como um problema sério, além disso, o reflexo emético não estava bem compreendido e poucas drogas anti-heméticas específicas estavam disponíveis. Algumas drogas foram, portanto, recrutadas de outras áreas de medicina, e foram frequentemente utilizadas sem uma base científica sólida. Isto resultou no uso de uma ampla gama de compostos diferentes como anti-heméticos. Foi apenas recentemente, com a descoberta do papel da 5-HT na hemese e o desenvolvimento dos antagonistas selectivos dos receptores 5-HT3, que começaram a ser desenvolvidas drogas para actuarem especificamente como anti-heméticos.

" Mecanismo de acção das drogas anti-heméticas"

As vezes não se conhece a precisa farmacologia das drogas utilizadas como anti-heméticos ou a droga apresenta uma ampla gama de acções.

A maioria dos anti-heméticos disponíveis são antagonistas dos receptores da dopamina, mesmo que tenham outras acções.

A dopamina exerce numerosas acções no sistema nervoso central, e, lamentavelmente, o uso de antagonistas dos receptores dopaminérgicos afecta estas acções, tendo, como consequência a produção de toda uma gama de efeitos, secundários indesejáveis, dentre os quais se destacam a hipotensão, a sedação e as reacções extrapiramidais.

Com frequência, o efeito das REP (reacções extrapiramidais) começa com a sensação de inchaço da língua, e alguns pacientes têm a impressão de que os dentes molares estão se desfazendo e que as mandíbulas ficam bloqueadas. Na maioria dos casos, os pacientes apresentam inquietação, acatisia (tremores involuntários dos membros), crises oculógrias (espasmos dos músculos que controlam o movimento dos olhos) e torcicolo (espasmos dos músculos faciais e do pescoço, provocando torção da cabeça). Em certas ocasiões, os distúrbios mais graves do movimento são descritos com reacções distónicas agudas.

- As medicações são utilizadas de acordo com suas acções farmacológicas:

  • Metoclopramida (Benzamidas substituída): aumenta o tônus do esfíncter esofágico inferior, promove esvaziamento gástrico, estimula a mobilidade do TGI superior e efeito de bloqueio nos receptores da ZGQ. É uma das drogas de escolha nos vómitos induzidos por quimioterapia.
  • Fenotiazidas (proclorperazina, clorpromazina): produzem inibição parcial da ZGQ e podem ser utilizadas nos pacientes irradiados. Uso limitado por causarem reacções extrapiramidais, respostas autónomas, hipersensibilidade e disfunção hormonal.
  • Butirofenonas (droperidol): potentes inibidores da ZGQ, receptores D-2. Atuam a nível de S.N.C., provocam reacções extrapiramidais. Em altas doses produz efeitos cardiovasculares e sedação.,
  • Benzodiazepinas (lorazepan): são fármacos com propriedades sedativas e ansiolíticas. Adjuvantes aos vómitos induzidos pela cisplatina, vómitos antecipantes refractários para efeito amnésico. Os mais utilizados são o diazepam e lorazepam. É empregada no tratamento da ansiedade e da disforia, mas também possui propriedades como anti-heméticos.
  • Anti-histamínico = Actuam no CV, núcleo vestibular e receptores colinérgicos periféricos. Usados no tratamento dos sintomas da síndrome extrapiramidal. Causam sedação.
  • Anticolinérgicos (hioscina, atropina) = são úteis no controle da cinetose, diminuem a activação do CV, o tónus do esfíncter esofágico inferior e a mobilidade do T.G.I..
  • Corticosteróide = Controle de diarreia e vómitos por aumento da pressão intracraniana, hipercalcemia e estenose pilórica maligna.
  • Antagonista da serotonina (ondansetron) = Inibem os receptores específicos 5-HT3 na ZGQ e proximidades. Portanto, são drogas úteis no controle de náusea e vómitos induzidos por quimioterapia e por outras drogas (anestésicos, opiácios, etc. ).
  • Butirofenona substituída (Domperidona) = acções directa sobre a motilidade gástrica e uma incidência de reacções extrapiramidais menor que qualquer outro antagonista do receptor da dopamina.
  • Canabinóides (tetraídrocanabinol e nabilona) = quando usada regularmente os pacientes apresentam menor incidência de náusea e vómito após a quimioterapia. Provoca distúrbio do humor, alucinações, depressão, "sonhos acordados".

No paciente terminal, o tratamento se inicia com metoclopramida 10 - 20mg três a quatro vezes por dia. Na falha, associar ou tentar substituir com haloperidol 0,5 mg três vezes por dia. Se existir metástase cerebral, associar a metoclopramida, dexametasona 4-8 mg quatro vezes por dia. Não havendo controle com as duas drogas, colocar como terceira um anti-histamínico. Se o tratamento com as três drogas não funcionar e o corticóide ainda não foi administrado, utilizá-lo na dose de 4 mg, quatro vezes por dia. Quando o vómito persistir, utilizar inibidor de 5-HT3, 8 mg duas vezes por dia.

 

Parte III  1.4 "Proposta de um protocolo de assistência de Enfermagem a pacientes em tratamento quimiostático com náusea e vómito"

Cuidar de pacientes com câncer é um campo cheio de desafios e recompensas. A relação enfermeira/paciente estimula a criatividade e compreensão, ajudando o paciente a enfrentar sua doença, seu tratamento e possíveis efeitos colaterais do mesmo. A enfermeira realmente interfere na qualidade de vida de seu paciente. A sua presença, de fato, faz diferença.

Com o desenvolvimento e uso de protocolos de múltiplas drogas para o controle da náusea e vómito, aumentou o número de efeitos colaterais associados à droga.

As potentes sequelas das náuseas e vómitos prolongados (distúrbio hidroelectrolítico, ruptura esofágica, perda de peso, aspiração, etc.), pode levar a não adesão ao plano de tratamento, fazendo-se necessário a intervenção da enfermagem e toda equipe para minimizar os riscos da ocorrência, severidade ou complicações da náusea e do vómito, como:

  • Modificar o ambiente para diminuir os estímulos através da diminuição da luz, do som e da exposição a imagens e odores nocivos.
  • Manter um ambiente fresco e bem ventilado.
  • Modificar a dieta incluindo alimentos brandos servidos à temperatura ambiente ou gelados.
  • Liberar o cliente da responsabilidade de preparar alimentos.
  • Diminuir o nível de actividades e de movimentos bruscos durante os períodos de aumento da náusea e vómito.
  • Repor fluídos perdidos com líquidos frios, ricos em calorias e electrólitos, tais como  refrigerantes.
  • Proporcionar medidas de conforto durante os períodos de náuseas ou após a remissão dos vómitos, tais como colocar uma compressa na nuca e na testa, trocar a roupa do cliente, conforme a necessidade, proporcionar exercícios de relaxamento, ouvir música suave e descansar.
  • Administrar anti-heméticos a intervalos regulares de acordo com a prescrição médica, durante os períodos de risco aumentado de náusea e vómito.
  • Posicionar o cliente durante os episódios de vómitos para diminuir os riscos de aspiração.
  • Manter um recipiente ao alcance do cliente.
  • Proporcionar assistência durante a deambulação, conforme necessário, aos clientes que estão fracos ou que apresentem os efeitos sedativos dos anti-heméticos.
  • Manter as laterais da cama elevadas, para os clientes que apresentam os efeitos sedativos dos anti-heméticos.
  • Avaliar sinais e sintomas de desidratação – diminuição do turgor da pele, mucosa seca, aumento da temperatura.
  • Monitorizar o nível de dor associada aos vómitos ou a ingestão de líquidos e alimentos.
  • Avaliar as características dos vómitos quanto a alterações significativas na força de expulsão, frequência, volume, cor ou consistência.
  • Avaliar os sinais vitais e o nível de consciência após cada episódio de vómito.
  • Monitorizar o relato subjectivo do cliente e da família às mudanças no padrão da náusea e vómito ou característica das hemeses.
  • Monitorizar a aderência do cliente às medidas para diminuição da incidência e severidade da náusea e do vómito.
  • Ensinar técnicas de posicionamento corporal para diminuir os riscos de aspiração.
  • Orientar sobre os efeitos colaterais dos anti-heméticos.
  • Proporcionar técnicas de distracção – estimulação de qualquer um dos sentidos; conversar com o cliente enquanto faz a quimioterapia; condicionamento dirigido por imagem.
  • Biofeedback.
 
Conclusão

O câncer é rodeado por mitos e crenças que geram medo, nos portadores da enfermidade. Por outro lado o tratamento, em grande parte, se inicia quando a doença já se encontra em estágio avançado, tornando-se então paliativo ao invés de curativo.

O diagnóstico inesperado e as expectativas de tratamento criam uma série de inquietações que vão desde a preocupação, até incerteza, tanto para o cliente como para seus familiares.

A relação enfermeira-paciente-familiares, é de especial importância. Estabelecer um perfil para cada cliente, é a base para identificar os problemas que surgem em decorrência da doença e os que surgem como resultado da quimioterapia.

Geralmente a ansiedade e o medo inicial do cliente e sua família sobre a quimioterapia estão relacionados a falta de compreensão do tratamento, seus efeitos secundários e ausência de conhecimento a cerca das metas e do grau de toxicidade dos medicamentos.

Se a enfermeira tem uma atitude positiva, antes de iniciar o tratamento, onde se adverte sobre os efeitos secundários específicos e a toxicidade, é possível diminuir a ansiedade e o medo, e transferi-los no sentido de fomentar a esperança, estimulando o cliente a participar da programação e implementação de seu tratamento.

 

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